aa2018 aanvraagformulier bewindvoeringskosten Nugger

Datum ontvangst:_______________________Afbeelding 1

Registratienummer:_____________________

Werkimpuls:___________________________



Bezoekadres: Henri Dunantweg 1

7201EV Zutphen

Telefoon: 575-595700


AANVRAAG

BIJZONDERE BIJSTAND VOOR BEWINDVOERINGSKOSTEN Nuggers


Persoonsgegevens:


Cliënt

Partner

Naam



Geboortedatum



Geslacht

O man

O vrouw

O man

O vrouw

Burgerlijke staat


O gehuwd

O geregistreerd partnerschap

O gescheiden sinds:

O samenwonend

O alleenstaande

O alleenstaande ouder

O gehuwd

O geregistreerd partnerschap

O gescheiden sinds:

O samenwonend

O alleenstaande

Adres



Telefoon cliënt

Telefoon bewindvoerder





Identiteitsbewijs


Geldig tot:

BSN



Email bewindvoerder



Rekening nummer voor uitbetaling (IBAN)



Voeg bewijsstukken bij zoals kopie identiteitsbewijs (paspoort, ID-kaart, verblijfsvergunning))


U vraagt bijzondere bijstand voor :

O griffierecht

O intakekosten

O beschermingsbewind als gevolg van verkwisting of problematische schulden (schuldenbewind)

O beschermingsbewind als gevolg van geestelijke en/of lichamelijke toestand

O curatelebewind

O mentorschap

Voeg bewijsstukken bij de aanvraag zoals onderbewindstellingsbeschikking en nota’s.


Dit aanvraagformulier kan alleen gebruikt worden voor bovenstaande kosten. Voor overige aanvraagformulieren Bijzondere Bijstand kunt u bellen met Het Plein.


U heeft de volgende medebewoners:

Inwonenden:

Geboortedatum:

Relatie:















Woonsituatie:

O huurder

huur: €

huurtoeslag: €

O inwonend

huur: €

kostgeld: €

O eigenaar

hypotheek: €

WOZ-waarde: €

rente en aflossing: €

vooraftrek belasting: €

O in AWBZ-instelling

Datum opname:

Verwachte verblijfsduur:


O anders, namelijk





Voeg bewijsstukken bij zoals betalingsbewijs huur, huurtoeslag, huurcontract, eigen bijdrage WLZ, hypotheekakte, eigendomsakte, WOZ-beschikking, voorlopige teruggave belastingdienst, bewijs betaling kostgeld, bewijs datum opname in instelling



Inkomen:

U (en uw partner) ontvang(en)t de volgende nettoinkomsten per maand:

Omschrijving:

bedrag

O inkomen uit arbeid

€ netto

O inkomen uit zelfstandige activiteiten

€ netto

O WAO / WIA /WW/ /ziektewet / toeslagenwet

€ netto

O heffingskorting minst verdienende partner

€ netto

O Wajong

€ netto

O ANW / AOW / AIO(svb)

€ netto

O pensioen

€ netto

O alimentatie ouder

O alimentatie kind (tot 18 jaar)

O overig, namelijk:




Voeg bewijsstukken bij zoals, loonstrook, uitkeringsspecificatie, voorlopige teruggave belastingdienst, alimentatie vonnis



Vermogen:

U bezit een:

O auto

O motor

O caravan

O levensverzekering

O begrafenisvoorziening

O aandelen etc.

O recht op een erfenis

O overige waardevolle zaken namelijk:

Voeg bewijsstukken bij zoals polissen , kentekenbewijs auto, etc.



Alle bank/giro/spaarrekeningen ( van uzelf, uw partner, uw kinderen tot 18 jaar ):


Rekeningnummer (IBAN)

Van wie?

Saldo en datum



















Voeg bewijsstukken bij van alle rekeningoverzichten van de laatste drie maanden


Heeft u schulden ?

O nee

O ja, namelijk……………………...



Zit u in de schuldregeling?

O nee

O ja WSNP

O ja via Minnelijk traject Het Plein Zutphen



Ligt er beslag op uw inkomen?

O nee

O ja, door ……………………...

Voeg bewijsstukken bij, zoals VTLB-berekening, beslaglegging, schuldovereenkomst



Zijn er volgens u bijzondere omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de bijstandverlening?

O nee

O ja, namelijk……………………...



Wanneer moet de bijstandsverlening ingaan?

Datum:……………………………



Heeft u nog vragen?

O nee

O ja, namelijk……………………...



Met de handtekening verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Wij controleren dit. Het kan zijn dat er extra bewijsstukken nodig zijn om uw aanvraag te behandelen.

Als uw aanvraag niet compleet is, wordt uw aanvraag niet behandeld.

Ten onrechte verstrekte uitkeringen worden teruggevorderd.




Naar waarheid ingevuld,


Datum:…………………


Handtekening:




…………………………





Naar waarheid ingevuld,


Datum:…………………


Handtekening partner




…………………………





Naar waarheid ingevuld,


Datum:…………………


Handtekening gemachtigde




…………………………



Dit formulier volledig ingevuld en voorzien van bewijsstukken inleveren bij Het Plein, Henri Dunantweg 1 te Zutphen. U kunt het ook opsturen naar :Het Plein, antwoordnummer 31, 7200, GL Zutphen.









Duurzame financiële zelfredzaamheid staat centraal in het armoede- en schuldenbeleid van de gemeente Zutphen. Waar mogelijk willen we dit bevorderen.

Voor uw cliënt is financiële zelfredzaamheid nu nog te vroeg. Of misschien zelfs helemaal niet aan de orde.


Wij vragen u om op het aanvraagformulier aan te geven wat het perspectief van uw cliënt op dit terrein is. En op welke manier u als bewindvoerder de financiële zelfredzaamheid van uw cliënt wilt bevorderen.

Het Plein kan u bij het bevorderen van de zelfredzaamheid van uw cliënt helpen.

Bijvoorbeeld met een instrument (vragenlijst) op basis waarvan bepaald kan worden of iemand (weer) financieel zelfredzaam kan worden.

Of met Budgetondersteuning op maat of de cursus Omgaan met geld.



Wat is het doel van het bewind ?

  • stabiliseren van de situatie/inkomen

  • voorkomen van nieuwe schulden

  • begeleiding naar minnelijk en/of wettelijk traject schulddienstverlening

  • begeleiding naar financiële zelfredzaamheid

  • …………………………………………………………….


Welke afspraken zijn gemaakt om dat doel te bereiken ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



Zijn de afspraken vastgelegd in het Plan van Aanpak t.b.v. de rechtbank ?

  • ja

  • nee


Heeft rechthebbende schulden?

  • nee

  • ja, zijn dit problematische schulden

  • ja

  • nee


Zo ja, is er al schuldhulpverlening of een MSNP in gang gezet ?

  • ja

  • nee



Als er nog geen schuldhulpverlening in gang is gezet, wanneer verwacht u dat te doen?

  • Binnen 6 maanden

  • Tussen 6 en 12 maanden





Rechthebbende is op dit moment niet in staat om zelfstandig zijn financiën te regelen. Verwacht u dat cliënt op termijnweer financieel zelfredzaam kan zijn?

  • Ja, want hij is leerbaar op dit terrein (met coaching/begeleiding)

  • Nee, hij is permanent niet leerbaar op dit terrein

  • Weet niet


Kunt u dit toelichten ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



De gemeente Zutphen kent een aantal mogelijkheden om de financiële zelfredzaamheid te bevorderen, zoals budgetondersteuning op maat (budgetbeheer en budgetcoaching), budgetcoaching door Schuld Hulp Maatje of (geschoolde vrijwilligers van) Perspectief of de Cursus Omgaan met geld. Wilt u hierover meer informatie ?


  • Nee

  • Ja

  • Weet ik nog niet